Bağımlılık Tedavisinde Başarıyı Yükselten 4 Boyutlu Yaklaşım

Bağımlılık Davranışı (Addictive behavior), bir kişinin herhangi bir etkinlik, madde, nesne veya davranışa hayatının diğer faaliyetlerini dışlayacak ya da kendisine ve başkalarına fiziksel, zihinsel veya sosyal olarak zarar verecek şekilde müptela olma halidir. Bu yüzdendir ki madde kötüye kullanımı ile seyreden kompülsif davranışlara ek olarak madde kötüye kullanımı ile seyretmeyen kompülsif davranışlar da (patolojik kumar alışkanlığı, alışveriş, yeme, seks, iş, spor, oyun, internet, sosyal medya gibi) bağımlılık sınıflandırmasında yerini almıştır. Ancak bu yazıda daha çok alkol ve madde bağımlılığı üzerinde durulacaktır.

Bağımlılığın Sebepleri Nelerdir?

Bağımlılığın sebepleri üzerine birçok araştırmalar yapılmış ve birçok teoriler geliştirilmiştir. Psikodinamik teorilere göre madde anksiyete yaratan bir ruhsal çatışmaya karşı kullanılan bir savunma mekanizmasıdır. Bozulmuş bir ego işlevinin göstergesidir bağımlılık. Kişi dış dünyanın gerçekleriyle başaçıkma gücünü kaybeder ve bir bağımlılık nesnesine tutunarak ayakta kalmaya çalışır. Bu manada “self-medication” teorisi yani kişinin yaşamış olduğu ıztırabı dindirmek amacıyla “kendi kendini tedavi etme” arayışının bir sonucudur. Örneğin panik ve anksiyete için alkolü, öfkeyi dindirmek için opiadları, depresif belirtileri gidermek için de amfetaminleri kötüye kullanmak bir sözde “kendini tedavi etme” davranışıdır (Bozkurt, 2016, s.616).

Bağımlılık her zaman bir kompülsif davranış olarak ortaya çıkmaz. Bazen ağrı, kaygı ve iğrenme gibi duyguları bastırmak bazen de sosyal ortamlarda neşeyi ve eğlenmeyi (öfori) artıran bir nesne olarak edimsel şartlanma uzantısı olarak da gelişebilir. Burada yaşanan sözde pozitif etkileşim (mutlu olmak, sıkıntıyı gidermek gibi) kişide bir ödül etkisi yaratarak koşullanma yoluyla kişiyi maddeye bağımlı hale getirebilmektedir. Bunun sonucu olarak da madde kullanımında kullanılan materyaller, kişi ve mekanlar birer hatırlatıcı hatta kışkırtıcı etki gösterebilmektedir (Bozkurt, 2016).

Özellikle aile ve sosyal destekten mahrum bireyler aidiyet dürtülerini tatmin etmek ve kabul görmek amacıyla da madde kullanılan topluluklara girebilirler. Akran baskısı, akrana özenme ya da madde kullanan akranın kendine yandaş araması madde bağımlılığının yolunu açabilmektedir. Nitekim madde bağımlılarının başlama hikayelerini incelediğimizde büyük bir çoğunluğunun arkadaş teşvikiyle başladığını görürüz. Çoğu insan maddeyi ilk olarak direk bir satıcı ya da torbacı tabir olunan kişilerden değil yakın arkadaşından tedarik eder. Bağımlılık girdabına kapıldıktan sonra da başka yollardan temin etmeyi öğrenir. Yani akran baskısı ya da akran etkisi özellikle gençlerde en önemli bağımlılık etkeni olarak karşımıza çıkar. Akran etkileşimi bağımlılığın bu denli yaygın olmasının da en büyük etkenidir (Bozkurt, 2016). Bu mekanizmayla her içen insan potansiyel bir satıcı ya da pazarlamacı kimliğine bürünmektedir.

Bağımlılıkta önemli etkenlerden biri de genetiktir. İkiz çalışmaları özellikle alkol bağımlılığında genetik etkileşimin yüksek olduğunu göstermiştir. Diğer maddelerin kullanımında da bir parça genetiğin etkisi olsa da orada etkileşim kalıtımdan ziyade çevre yani kültür ile olmaktadır (Bozkurt, 2016).

“Sosyal içicilik” şeklinde ifade edilen alkol kötüye kullanımının bir zaman sonra süreklilik arz ederek kişi için bir ritüalistik yaşantıya döndüğü de sıklıkla görülür. Bu şekilde alkol kullanımı bir alışkanlığa evrilmekte, düzenli ve sürekli kullanım beyindeki alkol reseptör dengesinde bozulmaya o da bağımlılığa sebep olmaktadır. Benzer etkileşim kokain, esrar, eroin gibi maddelerde de kendisini gösterir. Özellikle esrar kullanımı kişi tarafından zararsız olarak algılanır ve günlük rutine sokulur. Bu da bir zaman sonra bağımlılığı getirir.

Bir diğer etken bağımlılığa eklenmiş ya da bağımlılığın eklendiği başka bir psikiyatrik bozukluğun olmasıdır. Yapılan araştırmalar bağımlı bireylerde %50 oranında şizofreni, depresyon, panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, fobik bozukluklar, sosyal fobi, davranış bozuklukları gibi başka bir psikiyatrik bozukluğun olduğunu ortaya koymuştur. Bağımlı bireylerin %35 ilâ 60’ında antisosyal davranışlar gözlenmiştir. Ancak bunların çoğunluğu antisosyal kişilik bozukluğu olmayıp maddenin etkisiyle yıkıcı davranışlar sergilemektedirler. Antisosyal kişilik bozukluğu olanlar yasadışı madde kullanımına daha fazla eğilimli, kriminal olaylara sıklıkla karışan, suç işleyen, kışkırtıcı ve izole bir yaşam örüntüsüne sahiptirler (Bozkurt, 2016, s. 621).

Depresyon madde kötüye kullanımında en önemli etken olarak karşımıza çıkar. Opioid kötüye kullanımı/bağımlılığı olanların üçte birinde, alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı olanların da %40’ında depresif bozukluk görülmüştür. Haliyle intihar riski de bu popülasyonda oldukça yüksektir. Bağımlı bireylerdeki intihara bağlı ölüm miktarı normal popülasyonun 20 katı kadardır. Alkol kötüye kullanımı/bağımlılığı olanların %15’i intihar sebebiyle hayatını kaybetmektedir. Maddeye bağlı intiharlar majör depresyondan sonra ikinci sırayı almıştır (Bozkurt, 2016).

Nedensellik noktasında bu klasik etkenlerden çok daha öne çıkan bir unsur da ruhsal travmalardır. Bağımlı insanların yaşam öykülerine baktığımızda büyük oranda travmalarla karşılaştıklarını ya da bağımlılığa giden sürecin bir travma sonrasında oluştuğunu görürüz. Araştırmalar da bunu destekler mahiyettedir. Nitekim madde kötüye kullanımı olanların üçte ikisinin geçmişte bir travma yaşadığı, bunların da yarısının TSSB kriterlerini karşıladığı gösterilmiştir. TSSB’li bireylerde %34 oranında bir veya birden çok madde kullanım hikayesi tespit edilmiştir. Bağımlı bireylerde TSSB ko-morbiditesi ise %45 olarak belirlenmiştir. TSSB’li kadınların %28’inde erkeklerin de %52’sinde alkol bağımlılığı, yine TSSB’li kadınların %27’sinde erkeklerin de %35’inde madde kötüye kullanımı bildirilmiştir (Kessler, 1995). Cinsel istismar veya tecavüze uğrayanlarda alkol ve madde bağımlılığı riski 3 kat fazla bulunmuştur. Travma ve bağımlılık arasındaki ilişkiyi ortaya koyan en çarpıcı sonuçlar “ACE Çalışması” ile elde edilmiştir. Bu çalışmada Advers Childhood Experiences (Olumsuz Çocukluk Yaşantıları) ACE Ölçeği kullanılmıştır. 5 kişisel (fiziksel, sözel, cinsel istismar, fiziksel ve duygusal ihmal) ve 5 aile üyeleri ile ilgili (bağımlılığı olan ebeveyn, aile içi şiddete tanıklık etmek, aile üyelerinden birinin hapiste olması, ruhsal bozukluğu olan aile üyesi, ayrılma/boşanma, ölüm ya da terk etme) travmaya bakılmıştır (Felitti et al., 1998). ACE skoru 6 ve üstü olanlarda sigara bağımlılığının %250 (2,5 kat), 4 ve üstü olanlarda alkol bağımlılığının %500 (5 kat) ve eroin bağımlılığının %4600 (46 kat) daha fazla olduğu tespit edilmiştir.

Bağımlılık oluşumunda en yaygın sebep olarak görülen “self-medication” mekanizması çoğunlukla ruhsal travmalar ya da TSSB sonrasında devreye girmektedir. TSSB’de yaşanan anksiyete, uykusuzluk, irritabilite, ajitasyon, suçluluk, utanç, dikkat ve konsantrasyon zayıflığı, kabuslar, uykusuzluklar, flashback’ler, disosiyatif epizotlar, self-mutilasyon, anerji, demoralizasyon ve ruhsal acı gibi şiddetli şikayetler kişiyi çaresizliğe, ümitsizliğe ve başa çıkamama düşüncesine sevk eder. Bu süreçte alkol ve madde ile rahatlama yolunu keşfeden kişi bir alışkanlığa, ilerleyen aşamada da bağımlılığa sürüklenmiş olur. Nitekim klinik deneyimlerde birçok bağımlılık vakasının kız/erkek arkadaşından ayrılma, sevilen birinin kaybı gibi bir travma sonrasında tetiklediği sıklıkla görülür. Bütün bu veriler bağımlılıkla ruhsal travmalar arasında açık ve net bir ilişkinin olduğunu ortaya koymaktadır.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Bağımlılığın Klinik Gidişatını Olumsuz Yönde Etkiler

TSSB bağımlılıkta büyük bir etken olmasının yanısıra bağımlılığın klinik gidişatını da olumsuz yönde etkiler. TSSB tedaviyi bırakma, relaps (tekrarlama) ve başa çıkma zorluklarıyla yakın ilişkili bulunmuştur (Flanagan, 2016). Örneğin TSSB’si olan madde bağımlılığı hastalarının travma ile ilgili konulara cevaben ortaya koydukları aşerme reaksiyonunun sadece TSSB olanlara nazaran daha yüksek olduğu bildirilmiştir (Quimette, 2010).

Her bağımlılık kendine has bir yaşantı örüntüsüne sahiptir. Haliyle bağımlılık sürecinde maddenin etkisiyle yaşanan kontrolsüz yaşantılar bağımlılık belleği adını verdiğimiz kayıtları oluşturur (Hase, 2008). Örneğin şiddetli bir yoksunluk, intoksikasyon ya da aşerme reaksiyonu birer travmatik anıya dönüşebilir. Bu anı da bizatihi bir TSSB’ye sebep olabilir. Sonuçta TSSB hem bağımlılığın bir sebebi hem de bir sonucu olarak karşımıza çıkabilir. Bu meyanda aşerme reaksiyonları, yoksunluk yaşantıları, yeniden kullanmalar (relaps), hastane yatışları ve o esnada yaşananlar, maddeye bağlı intoksikasyon durumları, maddeye bağlı tıbbî durumlar, bağımlılıkla ilişkili adlî olaylar (maddeyle yakalanmak gibi), ilk kullanımda yaşanan korku, panik, derealizasyon, depersonalizasyon gibi tablolar birer travmatik etki yaratabilir ve bunların etkisiyle de bir TSSB gelişebilir. Bunun uzantısı olarak da maddeyi çağrıştıran her türlü konu, maddeye ait materyaller, madde içilen kişi ve mekanlar, torbacılar, maddenin akla gelmesi, bağımlılığa sevk eden hüzün, sıkıntı, korku gibi duygular, çarpıntı, gerginlik gibi bedensel duyumlar, bağımlılık materyalinin akla gelmesi gibi durumlar madde kullanımını provoke eden ve tetikleyen bir etki yaratabilirler. Benzer etkileşim diğer bağımlı tip davranışlarda da kendisini gösterebilir. Örneğin kumar bağımlılığında kişinin eline para ya da kredi kartı geçmesi, oyun sitelerinden gelen oynamaya provoke edici mesajlar tetikleyici etki yaratabilmektedir.

Bağımlılık Tedavisinde En Önemli Sorun Yeniden Başlamadır (Relaps)

Bağımlılık hakkında binlerce araştırma yapılmasına ve birçok farmakolojik ve terapötik yaklaşımlar geliştirilmiş olmasına rağmen tekrarlama (relaps) tedavide karşılaştığımız en büyük sorundur. Alkol, nikotin, madde bağımlılığında bir yıl içinde tekrarlama oranı %85’tir (Brandon, 2007). Diğer bir ifade ile genel tedavi yaklaşımlarıyla bağımlılıkların ancak %15’inden olumlu sonuç alınabilmektedir. Bu yüksek tekrarlama riskinin nedenleri üzerine yapılan araştırmalarda birçok unsur belirlenmiştir. Bunların başında bağımlılık tedavisinde sadece ilaç, hastane ve arındırma süreçlerine odaklanılıp kişinin geçmiş hikayesinin, travmalarının, sorunlarının, düşünce tarzının, kendisini ve dünyayı algılayışının yeterince ele alınmaması gelmektedir. Hala ruhsal travmaların sebebe, klinik gidişata ve tedavideki başarısızlıklara etkileri yeterince göz önüne alınmamaktadır. Dahası bağımlılık yaşantılarının kendi içinde oluşturduğu travmatik örüntü göz ardı edilmektedir. Halbuki araştırmalar travmatik etkileşimlerin en önemli yeniden kullanma sebebi olduğuna işaret etmektedir. O yüzden klâsik tedavilerle birlikte bağımlılığın en önemli sebeplerinden biri olan ruhsal travmaların ele alındığı bireysel ve grup terapi programlarına çok daha ciddiyetle eğilmek gerekir (Schafer, 2017). Tekrarlama riskini artıran bir diğer önemli etken de bağımlılık sürecinde yaşanan sıkıntılı hallerdir. Aşırı arzu duyma, şiddetli aşerme, maddeyle ilgili takıntılı düşünceler ve olumsuz duygulanımlar önemli yeniden kullanma sebeplerindendir. Şiddetli aşermeler hem tedaviden kesilmenin hem de tekrarlamanın önemli bir ön belirleyicisidir. Aşerme tepkisi yüksek CRH hormon seviyesi ile ilişkili bulunmuş ve TSSB’nin bu mekanizma üzerinden aşerme reaksiyonlarını şiddetlendirdiği düşünülmüştür. Aşerme reaksiyonlarını sadece yaşamak değil hatırlamak bile kişilerde kontrolü zor bir kullanma arzusuna sebep olur (Norman et al., 2012). Tekrarlamanın önemli sebeplerinden biri de yoksunluk yaşantılarıdır. Tıpkı aşerme gibi yoksunluk da yüksek CRH ile ilişkili bulunmuştur. Yüksek CRH aşırı duyarlılığa ve bu yolla yoksunlukta şiddetlenmeye dolayısıyla maddeye yönelimde artışa sebep olmaktadır. Yine yoksunluğun yarattığı “beklenti anksiyetesi” yani bu şiddetli yoksunluk tablosunu yeniden yaşama kaygısı maddeden kopmayı engellemekte ve tekrarlamaları tetiklemektedir (Norman et al., 2012).

Maddeyi bırakmanın önündeki engellerden biri de bağımlılık sürecinde yaşanan güçlü ve olumlu görünen deneyimlerin kişi tarafından pozitif olarak algılanmasıdır. “Pozitif Disfonksiyonal Anılar” ya da “Sahte Mutluluk Anıları” adı verilen bu yaşantılar kişide bağımlılığı pekiştiren bir etki yaratmaktadır (Knipe, 2010). Örneğin esrar içildiğinde yaşanan rahatlama, kendini güçlü ve özgür hissetme, ekstazi alındığında oluşan enerjik ve öforik olma hali kişi tarafından bir kazanım olarak algılanmakta ve kişi bunu kaybetmemek için maddeye daha da sarılmaktadır. “Ottur günahı yoktur.” şeklindeki düşüncelerin altında bu dinamik yatmaktadır. Kişi maddeyi bırakmak bir yana onun yılmaz bir savunucusu haline gelir.

Bütün bu veriler bağımlılığın tedavisinin tekdüze olmadığını, bağımlı bireyin sadece ilaç değil psikoterapötik ve psikososyal açıdan da desteklenmesi gerektiğini, dolayısıyla tedavinin bütüncül bir yaklaşımla mümkün olabileceğini ortaya koymaktadır.

Alkol Ve Madde Bağımlılığında Tedavi

Bağımlılık tedavisinde yer alan yaklaşımları şu şekilde sınıflandırabiliriz:

1. Bağımlılıkta Genel Tedavi Yaklaşımları:

   • Hastane tedavileri

   • İlaç tedavileri

2. Genel Tedavi Yaklaşımlara Travma Odaklı Yaklaşımların Eklenmesi

Bağımlılık Tedavi Süreci

Bağımlılık tedavisi öncelikle maddeden uzaklaşma ile başlar. Maddeden uzaklaşmak kolay bir iş değildir. Hele hele ileri derecede maddeye bağımlı olmuş kişilerin tedavileri kendilerinin isteyerek maddeden uzaklaşmaları son derece zor bir durumdur. Gerek halk arasında gerekse tıbbî çevrelerde bağımlı kişilerin tedavi olmaları için “önce kendilerinin istemesi gerekli olduğu” yaklaşımı vardır. Tabi ki kişinin bırakmayı istemesi ve buna kararlı olması tedavinin en önemli unsurudur. Ancak bu konuda zorlanan ve beyninde bir direnç mekanizmasıyla karşı karşıya olan bir kişinin bunu isteyecek hale getirilmesi de tedavinin bir parçasıdır. Yani kişi istemiyorsa bile onu bırakmayı isteyecek hale getirmek de bir strateji gerektirir. Bağımlılık sorunu olan bireylerin çoğu tedaviye bırakma isteği ve gönül rızası olmadan zoraki gelmektedirler. O yüzden gerekirse genel tedavi yaklaşımını ortaya koyarken kişinin ikna edilmesine ve direnci aşmasına yönelik görüşmeleri de ihmal etmemek gerekir. Çünkü her türlü tedavide öncelik bağımlılık yaşayan kişiyle güvene ve samimiyete dayalı bir ilişki geliştirebilmektir. Bağımlı kişiye tekdüze, ezbere ve klişe bir şekilde yaklaşmak onu tedaviden hızla uzaklaştıracak ve içinde belirmiş olan inanç ve isteğin sönmesine sebep olacaktır. Örneğin her bağımlı kişinin intihar, intoksikasyon, tehlikeli yoksunluk riski söz konusu olmaksızın direk hastaneye yatırılması ya da her bağımlıya hastaneye yatması gereken insan muamelesi yapılması kişinin tedaviye direncini artırabilmektedir. O yüzden her bireyin hikayesinin biricik olduğunu ve tedavinin de kişiye özel olması gerektiğini unutmamak gerekir. Eğer kişinin acilen hastaneye yatması gerekmiyorsa ayakta, gerekiyorsa hastane ortamında, genel tedavi yaklaşımının ilk basamağını kişideki tedavi isteği ve inancının artırılması oluşturmalıdır. Bu yaklaşım genel tedavi yöntemlerinin de etkinliğini ve başarısını artıracaktır.

Tedavi süreçleri bağımlılık konusunda deneyimli bir psikiyatrın liderliğinde başlamalı, kişinin psikiyatrik durumu değerlendirilmeli, bağımlılık hikayesi ayrıntılı bir şekilde alınmalı ve mutlaka aile ile de görüşme yapılmalıdır. Ön değerlendirmenin ardından gerekli tetkikler istenmelidir. Bağımlı kişilerde kan ve idrar tahlilleriyle yapılacak genel tıbbî değerlendirmenin yanısıra dikkat-konsantrasyon gibi beyin işlevlerinin ve dürtü kontrol düzeyinin de ölçülmesi gerekir. Tetkik ve klinik değerlendirmenin ışığında kişinin bağımlılık şiddeti ve ihtiyaçları belirlenir ve ona göre tedavi planlaması yapılır.

Hafif şiddetteki bağımlılıklar kişinin genel durumu ve sosyal desteği elverişli ise yatış yapılmaksızın dışarıdan takip edilebilir. Bütün tedavilerde birinci amaç kişinin maddeden uzaklaştırılması ve tedaviye uyumunun sağlanmasıdır. Ayakta tedavide de bu prensip geçerlidir. Kişi öncelikle maddeden ve maddeyle ilgili tetikleyicilerden uzak tutulur. Beraberinde mutlaka stabilize edecek ilaç tedavileri düzenlenir, serum ve vitamin takviyeleri ile arındırma tedavisi ve psikoterapi programı başlatılır.

Bağımlılık yaşayan insanın psikiyatrik sorunlarını, kaygısını, endişesini azaltacak, yoksunluk ve aşerme tepkilerini hafifletecek, dürtü kontrolünü güçlendirecek, uykusunu düzenleyecek ve kişiyi bırakma konusunda cesaretlendirecek destekleyici nitelikte ilaç tedavileri vardır. Örneğin depresif yakınmalar için antidepresanlar, dürtü kontrolü için duygudurum düzenleyicileri, kaygı, endişe, panik halleri için bunaltı gidericiler, uyku düzenleyiciler kişinin yoksunluk sürecini sağlıklı bir şekilde atlatmasını sağlayarak tedavi uyumunu artırmaktadırlar.

Son yıllarda eroin, kokain, alkol, esrar ve metamfetamin bağımlılıklarında direk yoksunluğu ve aşermeyi azaltmaya yönelik ilaçlar keşfedilmiştir. Yeniden içme riskini önlemede etkili olan bu enjeksiyon formundaki ilaçlar gerek dışarıdan gerekse hastane süreçlerinde uygulanabilmektedir.

Eğer dışarıdan tedavi aksamıyor ve tedavi uyumu sürüyorsa bu şekilde devam edilir. Ancak kişi bir türlü maddeden kopamıyor, dış unsurların da etkisiyle kışkırtılıyor ve kendisine zarar verecek boyuta geliyorsa hastane yatışı planlanmalıdır.

Hastane Yatış Süreci

Naltrekson İmplant Tedavisi (Çip Uygulaması)

Hastane yatışı kişinin maddeden kopmasında ve çıkana kadar stabilize etmede son derece avantajlı bir süreçtir. Birçok bağımlı kişi hastane süreçlerini endişeyle karşılar ve bundan kaçınır. Halbuki bağımlılığın şiddetli olduğu ve yüksek dozajda madde kullanıldığı dönemlerde kişi için en emniyetli yer sağlıklı bir hastane ortamıdır. Günümüzde bağımlı kişilerin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde dizayn edilmiş çok güzel hastaneler kurulmuştur. Bu klinik ortamlarda bağımlı bireylerin her türlü ihtiyacını karşılayacak tecrübeli sağlık personeli ve tıbbî imkanlar mevcuttur. Böyle bir ortamda kişi 24 saat gözetim altında olmakta, yoksunlukları, aşermeleri ve bırakma aşamasında yaşayacağı taşkınlık ve bunaltıları anında kontrol altına alınabilmekte ve herhangi aksi bir durumda kısa zamanda müdahale edilebilmektedir. O yüzden bırakma aşamasında en güvenli yerler hasta odaklı düşünen ve modern bir donanıma sahip olan klinik ortamlardır.

Klinikte yatışın ilk gününde hastanın kullanmakta olduğu maddeler ve kandaki yoğunluğu tespit edilerek detoks yani kanı temizleme ve maddeden arındırma süreci başlatılır.  Bu süreçte hastanın aşerme ve yoksunluk reaksiyonları, varsa paranoya, depresif yakınmalar ve panik gibi psikiyatrik bozuklukları için ilaç tedavisi düzenlenir. Detoks süresi en az 5 gün olup 14 ilâ 21 güne kadar uzayabilir. Ancak bu süre vücudun tedaviye verdiği tepkiye, madde bağımlılığının şiddetine ve kişinin ihtiyacına göre değişebilmektedir.

Bazı kişiler ve aileler herşeyin bu detoks aşamasında biteceği beklentisinde olurlar. Halbuki bağımlılık tedavisi detoks işleminden ibaret değildir. Detoks uygulaması tedavinin ilk adımlarındandır. Ancak bağımlılıktan kaçış yolunda atılmış büyük bir adımdır. Hastane sürecinin en büyük kazanımı da kişinin bu yolculuğa başlamış olmasıdır. Amaç kişiyi mücadeleye 1-0 önde başlatmaktır. Çünkü biliyoruz ki bu yola baş koyan herkes eninde sonunda bağımlılıktan kurtulmaktadır.

Bazı kişilerde maddeye bağlı paranoya, aşırı şüphecilik, halüsinasyonlar, saldırgan davranışlar, ağır depresyon ve intihar düşünceleri gibi şiddetli psikiyatrik bozukluklar gelişebilmektedir. Böyle durumlarda ilaç tedavisine TMS (transkraniyal manyetik stimülasyon) ya da EKT (elektrokonvülsif terapi) gibi tedavi protokolleri ilave edilebilir. EKT genellikle hastanede uygulanan bir yöntemdir. Ağır depresyonlarda ve psikotik bozukluklarda uygulanır. TMS ayaktan da uygulanabilen, özellikle depresyon ve obsesif kompülsif bozukluk tedavisinde onay almış bir yöntemdir. Son dönemde TMS’nin bağımlılardaki aşerme reaksiyonu üzerinde de azaltıcı etkisi olduğuna yönelik araştırmalar yayınlanmaktadır (Enokibara ve diğerleri, 2016). Özellikle Derin TMS’nin bağımlılıkta etkinliği üzerine yayınlar sıklaşmıştır (Malik et. al., 2018; Ceccanti et. al., 2015). Yan etki açısından güvenilir bir yöntem olan TMS tedavisinde genellikle beynin sol ön bölgesinden manyetik uyarım verilerek beynin manyetiği harekete geçirilmeye ve varsa ilaç direnci ortadan kaldırılmaya çalışılır. Hastane sürecinde ilaç tedavisinin yanısıra bireysel ve grup terapiler de başlanır.

Bağımlılık Tedavisinde Yeni Ve Etkili İlaç Tedavileri

Son yıllarda bağımlılık tedavisini destekleyici ilaç tedavilerinin yanısıra direk bağımlılığa bağlı belirtileri azaltmaya, yoksunluğu ve aşermeleri önlemeye yönelik ilaç tedavileri de geliştirilmiştir. Gayet yüz güldürücü sonuçlar alınan bu ilaç tedavileri şunlardır:

Naltrekson İmplant Tedavisi (Çip Uygulaması)

Halk arasında “Çip” tedavisi olarak bilinen “Naltrekson İmplant Tedavisi”nde eroin bağımlılığında kullanılan “naltrekson” adlı ilaç bir ya da iki dikiş gerektirecek kadar küçük bir kesi ile cilt altına yerleştirilmiş bir uzun etkili pellet formu (çip) ile verilir (Nunes et. al., 2018). Çipin işlevi ilacın yavaşça kana karışarak erimesini sağlamaktır. Etkisi 8-10 hafta kadar sürer ve gerektiğinde yenilenir. Naltrekson; eroin gibi opioid maddelerin etkilerini bloke eden bir opioid antagonistidir. Yani eroinin panzehiridir. Kişi naltrekson etkisi altındayken madde kullanırsa, maddenin haz verici etkisini hissedemez, bu sayede madde kullanma isteği azalır ve kişi maddeye devam etmez. Naltrekson aynı zamanda aşerme (craving) adı verilen aşırı madde isteğini de azaltır. Naltrekson implant çeşitli ülkelerce üretilmekte olup Türkiye Eczacılar Odasının ithal ilaç şubelerinden reçete edilebilmektedir. Gerek hastanede gerekse ayakta uygulanabilmektedir.

Naltrekson İmplant (Çip) Nasıl Uygulanır?

Hastane yatışı yapılmış kişiye lokal anestezi ile genellikle göbek çevresine olmak üzere uygun bir bölgedeki cilt altı dokuya uygulanır. Yapılan araştırmalarda destekleyici ilaçlara ilave edilen naltrekson implant tedavisinin (çip tedavisi) sadece destekleyici ilaçlarla giden tedavilerden çok daha etkili olduğu saptanmıştır. Naltrekson implant; 2-3 ayda bir tekrarlanmak kaydıyla bir yıl süreyle kullanıldığında ve beraberinde psiko-sosyal destek verildiğinde başarı oranı daha da artmaktadır.

Çip tedavisi yalnızca morfin, alkol ve eroin bağımlılarında kullanılabilir. Vücuduna çip yerleştirilen hasta maddeyi kullandığı zaman bulantı ve kusma gibi yan etkiler yaşar. Bu da maddeye karşı bir tiksindirici ve caydırıcı bir etki yaratır. Ancak madde alımı üst üste tekrarlanırsa çipler işlevini yitirir ve tekrar takılma zorunluluğu oluşur. Bir çipin revizyon süresi ortalama 3 aydır. Bazen kullanma girişimi olan hastalarda kan testleri tekrarlanarak yeni bir kalibrasyon gerekebilir.

Kokain Bağımlılığında 3 Aylık Depo Enjeksiyon Tedavisi (Vanokserin Depo İğnesi)

Halk arasında “bağımlılık iğnesi” olarak da bilinen “Vanoxerin”, kokain kullanımını engellemekte kullanılan bir ilaçtır. Kokain beynimizde haz ve hareketi kontrol eden beyin bölgelerinde dopamin maddesini hızlı ve kısa süreli olarak arttırır ve bu yolla bağımlılık gelişimine sebep olur. “Vanoxerine” ilişkili beyin devrelerinde dopaminin yavaş ve uzun süreli olarak ve orta düzeyde yükselmesini sağlayarak kokainin dopamin düzeylerini daha fazla arttırmasını engeller. Böylelikle kokainin bağımlılık yapıcı etkisini önler. “Vanoxerine Consta” yavaş salınımlı enjeksiyon formudur. Kokain bağımlılığının tedavisinde kullanılmak üzere özel olarak üretilmiş olan “Vanoxerine” kokain bağımlılığının tekrar etmesini önlemede kullanılmaktadır (Kadric et. al., 2019). Kokain bağımlısı bir kişiye Vanoxerin’in uygulanabilmesi için vücudunun kokainden arındırılmış olması gerekir. Vanoxerin Consta 3 ayda bir kas içine uygulanır. Yapılan çalışmalar Vanoxerinin sürekli temiz kalmaya yardımcı olduğunu, iyi tolere edildiğini ve güvenli olduğunu ortaya koymuştur (Preti, 2000).

Eroin, Alkol Ve Esrar Bağımlılığının Tedavisinde 3 Aylık Enjeksiyon Formları

Son yıllarda “çip” tedavisinin de önüne geçecek yeni bir ilaç geliştirildi. “Nalmefen” bu ilacın enjeksiyon formu aynı çipte olduğu gibi bedene uyuşturucu girdiğinde etkisini nötralize ederek kişinin bağımlılığa geri dönmesini engellemektedir (Quelch et. al., 2017; Ohgi, 2020). Eroinin yanında alkol, morfin ve esrarın da tedavisinde uygulanabilmektedir. Kadric et. al., 2019). “Nalmefen Consta” üç ayda bir kas içine enjekte edilir. En az 1 sene 3 ayda bir bu uygulamanın yapılması önerilmektedir. Bu ilacın yapılabilmesi için kişinin eroin ve alkolden arındırılmış olması gerekir.

Bu ilaçların hastanın yoksunluk süreçlerini çok daha rahat atlatmasına, kullanılacak ilaç miktarının azaltılmasına ve madde yeniden kullanımının önlenmesine katkısı yüksektir. Ancak hiçbir ilaç tedavisinin kapsamlı bir psikoterapi ve psikososyal rehabilitasyon programı olmaksızın bağımlılık tedavisinde yeterli olamayacağını unutmamak gerekir.

Çip Ya Da Enjeksiyon Tedavisi Sonrası Tedavi Planı

Arındırma süresince yapılan gözlem ve tespitlere göre hastanın kullanma isteğinin seviyesi belirlenir ve bunun şiddetine göre hastanın hastanede kalma süresi uzatılabilir. Hafif şiddette bağımlılıklarda 4-5 günlük bir detoks ve sonrasında çip ya da depo enjeksiyon tedavisiyle kişi taburcu edilebilmektedir. Ancak çok şiddetli bir bağımlılık söz konusuysa detoks, çip takma ya da depo iğne tedavisinin yanısıra yoğun bir psikoterapi programı uygulanmalıdır. Ayrıca aileler için psiko-eğitim programları düzenlenmeli, kişinin hastane dışındaki ortamı dizayn edilmeli ve riskler en aza indirgenmelidir. Bu durumda hastane yatış süreleri biraz uzayabilir ancak tedavide ideal olan en kısa yatışla ve en kısa zamanda kişiyi hayata kazandırmaktır.

Hastane Sonrası Program

Hastane ortamında uygulanan arındırma ve ilaç tedavisinin ardından kişiler dışarıda yaşayabilecekleri sorunlara karşı bilinçlendirilirler, ailelere nasıl yaklaşmaları gerektiği konusunda gereken eğitim verilir ve kişi taburculuğa hazırlanır. Hastane sonrasında da bir müddet kullanma isteği, yoksunluk benzeri tablolar ve tetiklenmelere yaşanabilir. O yüzden kişinin hastane sorasında da yakın takipte olması, hastane sürecinde başlanmış olan ilaç tedavisinin ve psikoterapi programının titizlikle sürdürülmesi gerekir.

Psikoterapilerde hem direk bağımlılığa hem de kişinin ruhsal travmalarına, psikolojik sorunlarına ve tetikleyicilere yönelik müdahalelerde bulunulur. Biliyoruz ki çocukluk çağında travma yaşamış olanlarda ilerleyen yaşlarda ana, baba gibi yakınlarından birini kaybetme, kız/erkek arkadaşından ayrılma, iflas gibi ekonomik buhranlara düşme gibi olayların kişiyi kolaylıkla bağımlılığa götürebilmektedir. O yüzden bağımlılık tedavi programlarında mutlaka travma odaklı yaklaşımların yer alması gerekir.

Bağımlılığa Sebep Olan Travmaların Çalışılması

Bağımlılık tedavisinde genel tedavi yaklaşımları ile birlikte kişinin travmalarına odaklanmak madde bağımlılığı olan bireylerin sadece travmaya bağlı semptomlarını değil bağımlılığa bağlı semptomları da azaltmada etkili görülmüştür. Bağımlı bireylerde bağımlılık döneminde oluşan travmaların bağımlılığı, bağımlılığın da travmaları şiddetlendirdiği bir kısır döngü oluşur. Buna “bağımlılık döngüsü” adı verilir. Sonuçta bağımlılık döngüsünün temel bileşenlerinden biri travmadır. Genel tedavi yaklaşımları (TAU) bu kısır döngüden ziyade bağımlılığın fiziksel ve ruhsal belirtileri yani sonuçları üzerine yoğunlaşmaktadır. Halbuki bağımlılık tedavisinde sonuçlara olduğu kadar sebeplere de yönelmek gerekir. Bu amaçla yapılan çalışmalarda TAU’ya ilave edilen travma-odaklı terapilerin bağımlılık döngüsünün ortadan kaldırılmasında etkili olduğu bildirilmiştir. TAU’ya “Prolonged Exposure”, “Travma Odaklı BDT” ve EMDR gibi travma odaklı terapilerin eklenmesi sadece travmaya bağlı semptomları değil bağımlılığa bağlı semptomları da azaltmada etkili bulunmuştur (Norman ve diğerleri, 2012; Berenz, 2013). Prolonged Exposure, Travma Odaklı İmajinal Exposure gibi yaklaşımların en azından TSSB semptomlarını azaltarak bağımlılıkta faydalı olduğu görülmüştür (Mills 2012). Travma odaklı çalışan birçok terapi yöntemi vardır. Ancak son zamanlarda öne çıkan yaklaşım “EMDR” terapisidir. EMDR terapisi bağımlı kişilerin geçmiş travmalarını işlemleyip kişiyi onların etkisinden kurtarmanın yanısıra aşerme, yoksunluk gibi bırakmayı engelleyen şikayetlerin giderilmesinde de yardımcı olmaktadır (Brown ve diğerleri, 2015). Yapılan araştırmalarda Genel tedavi yaklaşımlarına (TAU) ilave EMDR terapisinin, sadece TAU ile giden tedavilere nazaran madde ko-morbid TSSB’si olan bağımlıların TSSB semptomlarını azaltmada çok daha etkili olduğu tespit edilmiştir. EMDR bunu hem TSSB semptomlarını hem de bu semptomları regüle etmek için girişilen madde kullanım davranışını (addictive behavior) azaltarak sağlamış bunun neticesinde madde ile ilgili semptomlarda da azalma gözlenmiştir (Rougemont, 2012). EMDR terapisinin TSSB konusundaki etkinliği kanıtlanmıştır (Cusack, 2016), Ancak bağımlılıktaki etkinliği üzerine daha yoğun araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla beraber şimdiye kadar elde edilmiş olan veriler son derece ümit vaat edici nitelikte ve hepsinde olumlu sonuçlar göze çarpmıştır (Abel, 2012).

Bağımlılık Tedavisinde Etkili Bir Yöntem: EMDR Terapisi

Adaptif Bilgi İşleme Modeline (AIP) göre beyin, fizyolojik temelli bir sistemle (REM gibi), her yeni deneyim aracılığı ile kendisine ulaşan bilgiyi işler ve işlevsel hale getirir. Duygu, düşünce, duyum, imge, ses, koku gibi bilgiler işlenip ilişkili anı ağlarına bağlanarak bütünleşir. Böylece o deneyimle ilgili öğrenme gerçekleşir. Edindiğimiz bilgiler gelecekte tepkilerimizi uygun bir şekilde yönlendirmek üzere depolanmış olur (Saphiro, 2016). Eğer sistemde bir sorun olur ve yaşanan travma işlenemezse yaşandığı şekilde depolanır. O olayla ilgili öğrenme gerçekleşmez. Kişi olayı sürekli yeniden yaşıyormuş gibi olur ve kişide olumsuz duygu, düşünce, davranış ve kişilik özellikleri gelişir. İşte bu şekilde işlenememiş ve olumsuz yönlendirmelere sebep olan kayıtlara Disfonksiyonal ya da işlevsel olmayan kayıtlar adı verilir. Bağımlılarda gerek geçmişlerinde yaşadıkları işlenmemiş travmalar gerekse madde kullanım sürecinde oluşan travmatik yaşantılar (aşerme, yoksunluk, intoksikasyon, hastane süreçleri vs.) yüksek bir aşırı uyarılmışlık durumu yaratır ve birçok disfonksiyonal kayıt oluşur. AIP’e göre bu aşırı uyarılma ile ilgili bellek kayıtları duygular, fiziksel duyumlar ve inançlarla birlikte depolanır ve kişiye olumsuz yaşantıları adeta empoze eder. EMDR işlenmemiş disfonksiyonal kayıtları tespit edip bunları işlenmiş işlevsel kayıtlara dönüştürmeyi ve daha önceden oluşmuş olan aşırı duyarlılığı normalize etmek için uygulanan bir yaklaşımdır (Saphiro, 2016). Bunu geçmiş, bugün ve gelecek kurgusu içinde yapar. Geçmiş travmaları işler, bugün onları hatırlatan tetikleyicilere duyarsızlaştırır ve gelecekte olmasını istediğimiz algı ve davranış modelini yeniden süreçlendirir (reprocessing) (Gelecek şablonu)

Bağımlılıkta geçmiş travmaları bağımlılık öncesi travmalar, bağımlılığı tetikleyen travmalar ve bağımlılık yaşantılarının sebep olduğu travmalar olmak üzere üç gruba ayırmak mümkündür. Bağımlılık öncesi travmalar bağımlılıkla direk ilişkili olmayıp bağımlılığın zeminini oluşturan travmalardır. Örneğin ebeveyn kavgaları, ebeveyn ayrılıkları, küçük yaşta kayıplar, taciz, tecavüz gibi cinsel travmalar, fiziksel ve duygusal ihmal ve istismar bu tür travmalardır. Bağımlılığı tetikleyen travmalar ise iş ve akademik hayatta yaşanan başarısızlıklar, sevgiliden ayrılma, ebeveyn ya da yakın çevreden birinin kaybı gibi travmalar vardır. Bağımlılığı tetikleyen travmalar ise genellikle bir kız/erkek arkadaşından ayrılma, bir yakınını kaybetme ya da aldatılma, terk edilme, iflas, başarısızlık gibi hayal kırıklığı yaratan olaylardır. Bağımlılıkla direk ilişkili travmalar ise maddenin ilk kullanımında yaşanan korku, panik, derealizasyon, depersonalizasyon gibi tepkiler, intoksikasyonlar, aşermeler, yoksunluklar ve maddeye bağlı tıbbî sorun yaşantılarıdır.

Bağımlılıkta EMDR yaklaşımında geçmiş travmalar yanında bir de tetikleyiciler vardır. Bunlar aslında bir manada hatırlatıcılardır. Tetikleyiciler bugünün konusudur ve kişinin bağımlılık sürecini depreştiren günlük etkileşimleri belirler. Geçmişte yaşanmış olayları ya da olayların verdiği ruh halini hatırlatan her durum bir tetikleyici etki yaratabilir. O yüzden geçmiş travmalar çalışıldıktan sonra bugünün konusu olan tetikleyicilere gelinir. Çünkü tetikleyiciler hem bir hatırlatıcı etki yaratır hem de bizatihi kendi bir duyarlılık yaratmış olur. O duyarlılığın da giderilmesi gerekir. Geçmiş travmalarla ilgili tetikleyiciler başarı temalı yaşantılar, rekabet ortamları, otorite figürü kişilerle yaşanan çatışmalar, aşırı sorumluluklar, çarpıntı, titreme, yüz kızarması, nefes darlığı, baş dönmesi, mide bulantısı, başta keçeleşme ve uyuşma hissi, bulanık görme, elde ayakta uyuşma gibi stres belirtileri, uykusuzluk ve gerginlikler olabilmektedir. Madde ile ilgili yaşantıların tetikleyicileri ise madde içilen kişiler, mekânlar, torbacılar, maddenin akla gelmesi, arkadaşlardan gelen davetler, kumar bağımlılığında ele para ya da kredi kartı geçmesi, oyun siteleri gibi bağımlılık materyalini ve olgusunu çağrıştıran durumlar, oyun sitelerinden gelen bonus mesajları gibi durumlardır.

Tedavide Dörtlü Yaklaşım

Sadece ilaç tedavisi bağımlılık tedavisinde yeterli değildir. O yüzden dörtlü tedavi yaklaşımı başarı şansını çok yukarılara taşımaktadır:

1. GENEL İLAÇ TEDAVİSİ: Bağımlılığa bağlı depresyon, paranoya, panik, takıntı, uykusuzluk, sinirlilik gibi ruhsal durumları tedavi etmek için antidepresan, antipsikotik ve dürtü kontrolünü artırmaya yönelik ilaçlar kullanılmalıdır.

2. BAĞIMLILIK BELİRTİLERİNE YÖNELİK İLAÇ TEDAVİLERİ (ÇİP YA DA İĞNE): Çip ya da üç aylık depo iğneler aşerme ve yoksunluğu ortadan kaldırmak için kullanılmaktadır. Bağımlılıktan kurtulamamanın en büyük sebebi de aşerme ve yoksunluk tablolarıdır. Bu tabloların kontrol altına alınması tedavi başarısını yükseltmektedir.

3. TMS TEDAVİSİ: Aşerme ve yoksunlukta etkili olan TMS tedavisi hem kliniğin şiddetini azaltmada hem de tedavi direncini ortadan kaldırmada etkili olabilmektedir. Eğer kişide şiddetli aşermeler, depresyon ve takıntılı düşünceler söz konusuysa TMS tedavisi önerilebilmektedir.

4. EMDR TERAPİSİ: EMDR terapisi ile hem bağımlılığa sebep olan travmaların hem de bağımlılığın sebep olduğu travmaların çalışılması tedavi başarısını artırmaktadır. EMDR terapisi kişinin aşerme ve yoksunluğa karşı duyarsızlaştırılmasında ve arındırma sürecini çok daha rahat atlatmasında da etkinliği yüksektir.

Sonuçta bu bütüncül (dörtlü) yaklaşımla bağımlılıktaki tedavi başarısını bugünkü genel yaklaşımlardan elde edilen başarı oranlarının çok çok üstüne taşıyabilmek mümkündür.

Bağımlılıklardan kurtulup özgür bir hayata kavuşabilme temennilerimle…

DOÇ. DR. ADNAN ÇOBAN

PSİKİYATRİST-PSİKOTERAPİST

Kaynakça

Abel, N. J. O’Brien, J. M. (2010). EMDR treatment of comorbid PTSD and alcohol dependence: A case example. Journal of EMDR Practice and Research, 4, 50–59.

APA, DSM 5 Tanı Ölçütleri: Başvuru Elkitabı. (Çev.) Ertuğrul Özkök. HYB: 2013) 

Berenz, E. C., & Coffey, S. F. (2012). Treatment of co-occurring posttraumatic stress disorder and substance use disorders. Current Psychiatry Reports, 14(5), 469-477.

Brandon, T. H. Vidrine, J. I. Litvin, E. B. (2007). Relapse and relapse prevention. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 257–284.

Brown, S. H. Gilman, S. G. Goodman, E. G. Adler-Tapia, R. Freng, S. (2015). Integrated trauma treatment in drug court: Combining EMDR therapy and seeking safety. Journal of EMDR Practice and Research, 9(3),123–136.

Ceccanti, M., Inghilleri, M., Attilia, M. L., Raccah, R., Fiore, M., Zangen, A., & Ceccanti, M. (2015). Deep TMS on alcoholics: effects on cortisolemia and dopamine pathway modulation. A pilot study. Canadian journal of physiology and pharmacology, 93(4), 283-290.

Cusack, K. Jonas, D. E. Forneris, C. A. Wines, C. Sonis, J. Middleton, J. C. Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 43, 128–141.

Felitti, V. J. Anda, R. F. Nordenberg, D. Williamson, D. F. Spitz, A. M. Edwards, V. Marks, J. S. (1998). The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258).

Flanagan, J. C. Korte, K. J. Killeen, T. K. Back, S. E. (2016). Concurrent treatment of substance use and PTSD. Current Psychiatry Reports, 18, 70.

Francine, S. EMDR - Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Temel Prensipler, Protokoller ve Prosedürler. (Çev.) Murat Şaşzade, Işıl Şansoy. Okuyan Us: 2016.

Hase, M. Schallmayer, S. Sack, M. (2008). EMDR reprocessing of the addiction memory: Pretreatment, posttreatment and 1-month follow-up. Journal of EMDR Practice and Research, 2(3), 170–179.

Hase, M. (2010). CraveEx: An EMDR approach to treat substance abuse and addiction. In M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Special populations (pp. 467–488).

Kadric, S., Mohler, H., Kallioniemi, O., & Altmann, K. H. (2019). A multicenter, randomized, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of long-acting injectable formulation of vanoxerine (Vanoxerine Consta 394.2 mg) for cocaine relapse prevention. World Journal of Neuroscience, 9(03), 113.

Kadric, S., Mohler, H., Kallioniemi, O., & Altmann, K. H. (2019). Efficacy and Tolerability of Long-Acting Injectable Formulation of Nalmefene (Nalmefene Consta 393.1 mg) for Opioid Relapse Prevention: A Multicentre, Open-Label, Randomised Controlled Trial. World Journal of Neuroscience, 9(3), 76-99.

Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic-Stress-Disorder in the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry. 1995;52:1048–1060. 

Knipe, J. (2010). Dysfunctional positive affect: To clear the pain of unrequited love. In M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Special populations (pp. 459–462).

Mailu, E. et al. "Establishing an effective TMS protocol for craving in substance addiction: Is it possible?." The American journal on addictions 25.1 (2016): 28-30.

Malik, S., Jacobs, M., Cho, S. S., Boileau, I., Blumberger, D., Heilig, M. Le Foll, B. (2018). Deep TMS of the insula using the H-coil modulates dopamine release: a crossover [11 C] PHNO-PET pilot trial in healthy humans. Brain imaging and behavior, 12(5), 1306-1317.

Markus, W., & Hornsveld, H. K. (2017). EMDR interventions in addiction. Journal of EMDR Practice and Research.

Miller, R. (2010). The feeling-state theory of impulse-control disorder and the impulse-control disorder protocol. Traumatology, 16(3), 2–10.

Mills, K. L., Teesson, M., Back, S. E., Brady, K. T., Baker, A. L., Hopwood, S., ... & Ewer, P. L. (2012). Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance dependence: A randomized controlled trial. Jama, 308(7), 690-699.

Norman, S. B., Myers, U. S., Wilkins, K. C., Goldsmith, A. A., Hristova, V., Huang, Z., et al. (2012). Review of biological mechanisms and pharmacological treatments of comor bid PTSD and substance use disorder. Neuropharmacology, 62(2), 542-551.

Nunes, E. V., Gordon, M., Friedmann, P. D., Fishman, M. J., Lee, J. D., Chen, D. T., ... & O'Brien, C. P. (2018). Relapse to opioid use disorder after inpatient treatment: Protective effect of injection naltrexone. Journal of substance abuse treatment, 85, 49-55.

Ohgi, Y. (2020). Alcohol dependence and opioid receptor-Pharmacological profile of nalmefene. Nihon yakurigaku zasshi. Folia pharmacologica Japonica, 155(3), 145-148.

Popky, A.J. (2010). The desensitization of triggers and urge reprocessing (DeTUR) protocol. In M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Special populations (pp. 489–511)

Preti A (2000) Vanoxerine National Institute on drug abuse. Curr Opin Investg Drugs 1: 241-251.

Quelch, D. R., Mick, I., McGonigle, J., Ramos, A. C., Flechais, R. S., Bolstridge, M., ... & Lingford-Hughes, A. (2017). Nalmefene reduces reward anticipation in alcohol dependence: an experimental functional magnetic resonance imaging study. Biological psychiatry, 81(11), 941-948.

Ouimette, Paige, et al. "Modeling associations between posttraumatic stress symptoms and substance use." Addictive behaviors 35.1 (2010): 64-67.

Rougemont-Bücking, E. N. Zimmermann. (2012). EMDR-based treatment of psychotraumatic antecedents in illicit drug abusers: A report of two cases. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 163(3), 107–115.

Sadock, J. Sadock, V.A. Ruiz, P. Psikiyatri Davranış Bilimleri/Klinik Psikiyatri. (Çev. Ed.) Ali Bozkurt. S. 619). Güneş: 2016

Schafer I, Chuey‐Ferrer L, Hofmann A, Lieberman P, Mainusch G, Lotzin A. (2017). Effectiveness of EMDR in patients with substance use disorder and comorbid PTSD: study protocol for a randomized controlled trial. BMC psychiatry, 17(1).