Erken Dönem Şizofreni

Şizofreni hastalığı nadiren de olsa erken dönemde yani çocukluk çağında da başlayabilmektedir. Görülme sıklığı erişkinlerde % 1 iken, çocukluk döneminde on binde 1–5 gibidir. 5 yaşın altındaki çocuklarda ise on binde 2– 4,7 sıklığında görüldüğü bildirilmiştir.

Şizofreniye sebep olan etkenin sinir sisteminin gelişimi sırasında organizasyonu bozduğu ileri sürülmektedir. Ana rahmine düşmeyle birlikte beyin gelişim süreci başlamakta ve milyarlarca sinir ağı oluşmaktadır. Bu sinir ağları büyük ölçüde doğum sonrası ilk aylarda şekillenmektedir. Yani insanın ömür boyu kullanacağı sinir ağı sayısı iki yaşında tamamlanmakta, bunun büyük bir çoğunluğu da doğum sonrası ilk aylarda olmaktadır. Aktifleşemeyen sinir ağları sönmeye yüz tutmakta, herhangi bir uyarı etki olmadıkça fonksiyon kazanamamaktadırlar. Hayatın ilerleyen dönemlerinde aktif sinir ağlarında herhangi bir harabiyet veya fonksiyonel bozulma olduğunda etkin bir uyarıyla sönmüş ağlar aktif hale getirilebilmektedir. Önceden gelişmemiş ağların bir önemi olmadığına, yıkıma uğramış beyin hücrelerinin yerine yenilerinin gelişmediğine inanılırdı. Ancak son yıllarda yapılan araştırmalar özel eğitim, tedavi, terapi ve sanatsal faaliyetlerin bu konuda etkili olabileceğini ortaya koymaktadır. Buna “nöroplastisite” adı verilmektedir. Erken dönem şizofrenide beyin değişimleriyle ilgili birçok araştırma vardır. 2006 yılında Brezilya’da yapılan bir araştırmada erken dönemde şizofreni gelişmiş olan çocukların normal çocuklara oranla beyin boşluklarında genişlemeler tespit edilmiştir.

Gebelik esnasında annede oluşan stresin çocukluk çağı şizofrenisinin gelişme açısından bir risk faktörü teşkil ettiği düşünülmektedir. Finlandiya’da 11017 kişi üzerinde yapılan bir araştırmada istenmeyen gebelik sonrasında doğan çocuklarda şizofreni sıklığının daha fazla olduğu saptanmıştır.

Hastalığa yol açan biyolojik bozulma sıklıkla hayatın ilk iki yılında oluşmaktadır. Bozukluk hem anne karnındaki biyolojik faktörler, hem de anne-babadan gelen genetik faktörler sebebiyle olmaktadır. Ancak hastalığın ortaya çıkışını yatkınlıktan ziyade yaşanan önemli olaylar, kişilik yapısı, aile yapısı ve beyin gücü gibi unsurlar belirlemektedir. Şizofreninin özellikle erken gençlik dönemlerinde yani 20–25 yaş aralığında daha sık ortaya çıkması bu yaşlarda bedenen ve ruhen büyük değişimlerin yaşanmasındandır. Bununla birlikte bazen çocukluk çağında da şizofreni belirtileri gözlenebilmektedir. 13 yaşından önce belirti veren şizofreni hastalığına “Çok Erken Başlangıçlı Şizofreni”, 13–18 yaş arası belirti verenlere “Erken Başlangıçlı Şizofreni” adı verilmektedir.

Çocukluk Döneminde Şizofreni Başka Gelişimsel Hastalıklarla Karışabilmektedir

Çocukluk çağındaki şizofreninin bulguları, erişkin çağda görülen şizofreni bulgularından farklıdır. Tipik şizofreni gibi gelişmez. 13 yaşından önce ortaya çıkan şizofrenide duygudurum belirtileri daha sık görülür. Sıklıkla “atipik depresyon” denilen bir durum belirir. Depresif ve şizofrenik belirtiler birbirine karışır. Depresyonun yanında birçok hastalıkla karıştırılabilir. Bu yüzden tablonun çok iyi tanınması erken tanı ve tedavi açısından önemlidir.

Çocukluk çağında sıkıntı ve kaygı ile giden durumlarda hezeyan, halüsinasyon gibi şizofreni belirtileri görülebilmektedir. Her halüsinasyon ve hezeyan görülen çocuğa şizofreni olarak yaklaşmak doğru değildir. Şizofreninin diğer bulgularının da göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Klinikte çocukluk çağında şizofreni tanısı alıp da, yıllar sonra tanısı değişen birçok vaka ile karşılaşılmaktadır. Bu gerçeği araştırmalar da desteklemektedir. Bir araştırmada 18 yaşından önce şizofreni tanısı ile psikiyatri kliniklerine yatırılan ergenlerin % 20’sinin, aslında erişkin dönemlerinde şizofreni olmadıkları, kişilik bozukluğu oldukları belirlenmiştir. Şizofreni gelişen kişilerin çocukluk çağlarında aşırı şüphecilik, duyarlılık ve akranlarıyla ilişkilerde zorluklar yaşadıkları görülmektedir. 1980 yılında yapılan bir başka araştırmada manik depresif bozukluğu olan yani aşırı taşkınlık davranışlarıyla giden hastaların yarısının ergenlik döneminde şizofreni tanısı aldıkları tespit edilmiştir. Bu bulgular çocukluk çağı şizofrenisinin birçok hastalıkla karışabildiğini, yanlış tanının önlenmesi için iyi bir klinik analizin gerekli olduğunu ortaya koymaktadır. Yanlış tanının tedaviyi yanlış yönlendirmesi ve iyileşmeyi geciktirmesi kaçınılmaz bir durumdur.

Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde ortaya çıkan şizofrenilerde dürtü kontrol bozuklukları sıklıkla karşılaşılan bir diğer önemli durumdur. Golik adlı bir araştırmacı Rusya’da 200 şizofreni hastası üzerinde çocukluk ve ergenlik dönemlerinde bir dürtü kontrol bozukluğu olup olmadığını araştırmıştır. 2000 yılında yayınlanan bu araştırmada, hastaların %14’ünde yeme bozukluğu, %28’inde seksüel kontrolsüzlük, %38’inde alkolizm, %19’unda başka bir kimlikle günlerce seyahat edip kendi kimliğinin sonradan farkına varma şeklinde bir disosiyatif bozukluk çeşidi olan ‘dromomani’, %1’inde istekli ve kasıtlı bir şekilde yangın çıkarma bozukluğu olan ‘piromani’, %2’sinde de çalma hastalığı olarak bilinen ‘kleptomani’ olduğu gözlenmiştir. Bu bulgular şizofreni öncesi dönemde hiç de azımsanmayacak derecede başka tür bozuklukların olduğunu göstermektedir. Bu yüzden çocukluk çağında şizofreni tanısı koymak zor, ama bir o kadar da hayat kurtarıcıdır. Çünkü şizofreninin çocukluk çağında saptanması şizofreninin tedavi şansını artırmaktadır.

Çocukluk Çağı Şizofrenisinin Özellikleri

Aşağıdaki belirtilerden ikisinin ya da daha fazlasının en az bir ay süreyle mevcut olması şizofreni tanısına götürmektedir:

Halüsinasyonlar.
Hezeyanlar.
Düşüncelerdeki bağlantıların kopması, bağlantısız konuşma.
Davranış bozuklukları; kontrolsüz davranışlar, kendi kendine gülmeler, aşırı hareketlilik, aşırı saldırganlık, donup kalma, karşısındaki insanın davranışlarını taklit etme.
Negatif belirtiler; içe kapanma, sosyal çekilme, az konuşma, az iş yapma, az etkileşime girme.

Ancak kişi düşünce ve davranışları üzerinde yorum yapan sesler duyuyorsa, iki sesin birbiriyle konuşmasından oluşan bir durum varsa, o zaman bu belirtilerin bir tanesinin bile olması yeterli olmaktadır. Ergen hastalar beynine düşünce sokulduğunu, düşüncesinin çalındığını, düşüncelerinin radyoda televizyonda yayınlandığını sanabilmektedirler. Hareketlerini kontrol eden güçlerden bahsetmekte, sesler duymakta, olağanüstü güçlere sahip olduklarını ya da dini bir lider olduklarını iddia edebilmektedirler. Bu çocuklarda sosyal ilişkilerde bozulmalar olur, eğitimde beklenen performans yakalanamaz. Şizofreni tanısının konması için belirtilerin en az altı ay sürmesi gerekmektedir.

18 yaşından önce başlayan şizofreni genellikle saldırgan davranışlar ve okul sorunlarıyla gündeme gelmektedir. Halbuki detaylı incelendiğinde bu çocukların çoğunun 2–11 yaşları arasında hezeyan ve halüsinasyon gibi belirtileri yaşadıkları tespit edilmektedir. Hastalığın farkına en erken iki sene sonra varılmaktadır.

İlk atağı 18 yaşından sonra başlayanların % 70’i 15 yaşından önce, % 58’i 11 yaşından önce anne-baba ilişkileri, okul başarısı ve çevresel ilişkilerde bozulmalar yaşamaktadırlar. Bu bozulmalar ne kadar erken başlarsa şizofreni atağında ortaya çıkan belirtilerin şiddeti ve sıklığı da o kadar fazla olmaktadır. Bu bozulmaların yanında hastalığın belirtileri ortaya çıkmadan önce çocuklarda içe kapanma ve uyum bozuklukları sıklıkla gözlenmektedir. Ergenliğe doğru çocukların belirtilerinde artmalar, aşırı hareketlilik, depresif belirtiler, takıntılar ve saldırgan davranışlar görülebilmektedir.

Çocuk ve ergenlerde şizofreni belirtileri erişkinlerdeki belirtilerle hemen hemen aynıdır, ancak gelişim açısından farklılıklar vardır. Mesela düşünce sokulması, düşüncelerde irtibatsızlık, kendisinin yönetildiği gibi düşünceler çocuklarda pek görülmemektedir. Muhakeme etme, neden sonuç ilişkisi kurma, algılama, idrak etme gibi bilişsel fonksiyonlar çocuklarda henüz tam gelişmediği için muhakeme kusuruna işaret eden hezeyan gibi düşünce bozukluklarına daha az rastlanmaktadır. Bu belirtiler görülse bile çocukluk fantezisinin bir ürünü gibi değerlendirilebilmektedir.

Çocuklarda dil gelişimi, kelime sayısı, ifade gücü kısıtlı olduğu için şizofrenik belirtileri anlamak daha zor olmaktadır. O yüzden çocuklarda tipik şizofrenik belirtilerden ziyade hezeyanlardan, uygunsuz duygusal tepkilerden ve yüzde beliren anlamsız mimiklerden şüphelenilmeli ve diğer belirtiler irdelenmelidir.

7 yaşından küçük olan normal çocuklarda mantıksız düşünme ve düşünceler arasında bağlantısızlık sıklıkla görülür. Ancak şizofreni hastası çocuklarda bunun şiddeti giderek artar. Bu çocuklar düşüncelerini organize edemezler, sağlıklı bir düşünce bütünlüğü oluşturamazlar ve konudan konuya atlarlar.

Normal zekâ gelişimine sahip çocuklarda gerçeği değerlendirme yetisi 3 yaşında olgunlaşmaya başlar. Bununla birlikte soyut düşünme kabiliyeti de gelişir. O yüzden halüsinasyonlar 6 yaşından önce pek görülmez. Görülse bile çocukluk çağında halüsinasyonlar sadece şizofreniye özgü değildir. Kaygı ve kişilik bozukluklarında, cinsel kötüye kullanımda, depresyonda da görülebilmektedir. Ayırıcı tanıyı çok iyi yapmak gerekir. Çocukluk çağındaki şizofrenide daha çok erişkinlerdekine benzer, hakaret eden, ismini çağıran, kötü şeyler yapmasını söyleyen işitsel halüsinasyonlar görülmekte, daha çok kontrol edilme tarzında hezeyanlar gözlenmektedir.

Çocukluk Dönemi Şizofrenisinin Evreleri

Hastalık belirtileri başlamadan önce çocuklarda, içe kapanma, okul başarısızlıkları, davranış bozuklukları, hırçınlık, karşı gelme, dil ve konuşma gelişiminde bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Yaş küçüldükçe belirtilerin neden olduğu gelişme sorunları o denli büyük olmaktadır. Bu durum beynin gelişimini de olumsuz yönde etkilemektedir.

Bir araştırmaya göre, davranış bozukluklarının şizofreninin pozitif belirtilerinin yani halüsinasyon ve hezeyanların, içe çekilme ve edilgenlik belirtilerinin öncülü olduğu tespit edilmiş.

Erken başlangıçlı şizofrenide hastalık öncesi belirtiler çok önemlidir. Az konuşma, az hareket etme, az etkileşime girme, sosyal izolasyon gibi negatif bulgulu belirtiler hastalık öncesinde de var olan kişiliğin bir uzantısı olarak ortaya çıkabilmektedir. Hastalık öncesi yaşanan bu belirtilerden sonra şizofreninin görülen belirtileri ortaya çıkar. Bu altı ay ve daha uzun süre devam eder.

Zihinsel gelişme geriliği olan çocuklarla, sağırlık gibi nedenlere bağlı düşünce sorunları olan çocuklar karıştırılabilir. Ancak şizofreniye özgü düşünce bozuklukları onlarda görülmez. Bu durum kişinin zekâsıyla orantılı olarak ortaya çıkar.

Normal sağlıklı çocuklarda rüya ile gerçeği birbirine karıştırma vardır. Hipnogojik halisünasyonlar da, yani çocuğun uykuya dalarken görülen rüyalar şizofreni bulgusu değildir. Bunlar çok aşırı sıkıntılı durumlarda ortaya çıkabilen halüsinasyonlardır. Şizofreni bulgusu değildir.

DOÇ. DR. ADNAN ÇOBAN

PSİKİYATRİST-PSİKOTERAPİST