TMS Tedavisi Nedir?

TMS nedir? Transkranyal Manyetik Stimülasyon (TMS) veya Transkranyal Manyetik Uyarım (TMU) da dediğimiz bu yöntem, başın belli noktalarından direk beyne ulaşmak üzere manyetik uyarımların verildiği bir tedavi yöntemidir. Buradaki amaç dışarıdan beyin içerisindeki bazı yapılara ulaşmak ve manyetik etkiyle oradaki nörokimyasal ve elektriksel işleyişi düzeltmektir. Bu tedavi yöntemiyle herhangi bir ameliyata ya da elektrotlara ihtiyaç duymaksızın beynin bazı yapılarına, bölgelerine ulaşıp, orada manyetik bir etki oluşturabiliyoruz. Bu manyetik etki de beynin o alanlarındaki kimyasal ve elektriksel işleyişi düzeltmede etkili oluyor.

TMS tedavisi önceleri nörolojide özellikle kas hastalıklarında tanı ve araştırma amaçlı kullanılıyordu. Ancak 20. yüzyılın sonlarından itibaren özellikle dirençli depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklarda da kullanılmaya başlanmıştır.

TMS tedavisinin etkili olduğu hastalıklar

• Depresyon
• Negatif Belirtili Şizofreni
• Halüsinasyonla giden bozukluklar
• Bağımlılık
• Obsesif Kompülsif Bozukluk
• Dirençli diğer psikiyatrik bozukluklar

İlaç kullanımının kısıtlanması gereken durumlarda; gebelik, emziren anneler, kalp hastaları, karaciğer rahatsızlıkları, yaşlılar.

Birçok tedavi aşamasından geçmiş, algoritmik olarak artık hiçbir ilaç tedavisine cevap vermediğini gördüğümüz dirençli depresyon olgularında TMS tedavisi çok etkin bir seçenek olarak önerilmektedir. Özellikle 2008 yılında FDA ve 2010 yılında APA, yayınladığı kılavuzda bir ilaç uygulamasına cevap vermemiş depresyon tedavisinde TMS tedavisini önermiştir. Özellikle depresyonda FDA onaylı bir tedavi yöntemidir. Ancak TMS tedavisi sadece tedaviye dirençli depresyon hastalarında değil, tedaviye cevap vermeyen diğer psikiyatrik rahatsızlıklarda da kullanılmaktadır. Negatif belirtili şizofreni, bağımlılıklar, obsesif kompülsif bozukluk (OKB) ve dirençli diğer psikiyatrik bozukluklarda son yıllarda araştırma aşamasında çalışmalar vardır ve bunlar da çok ümit vaat eden sonuçlar bildirmektedir. Sonuçta TMS tedavisinin etki mekanizmasını sadece depresyonla ilgili süreçlerle sınırlandırmak doğru bir yaklaşım değildir. Şu an etkinliğinin kanıtlanmış olduğu ve üzerine en çok çalışma yapılmış olan bozukluk dirençli depresyondur.

TMS tedavisi ilaç direncini düzeltir

TMS tedavisi, ilaç direncini de ortadan kaldıran bir etkiye sahiptir. Tedaviye direnç sadece depresyonda karşılaştığımız bir durum değildir. Birçok psikiyatrik bozuklukta tedavi direnciyle karşılaşabiliriz.

Tedavi direnci

Verdiğimiz ilacın reseptör düzeyinde beynin hücrelerine etki etmediği ve tedavi etkisinin oluşturulamadığı durumları ifade eder. Tıpkı bir insülin direnci gibi. İnsülin direnci olan vakalarda vücutta yeterince insülin vardır ya da yeterince kişiye veriliyordur ancak dokular insüline karşı bir direnç oluşturduğu için insülini kabul etmez ve sonuçta insülin yokmuş gibi hareket ederler. Bu da şekerin yükselmesine sebep olur. Aynı şey depresyon, şizofreni, bağımlılık gibi reseptör duyarlılığının bozulduğu rahatsızlıklarda da yaşanır. İşte bu süreçte yeterli doz ve sürede ilaç verilmesine rağmen tedavi etkisi elde edilemez ve şikâyetler gerilemez. TMS tedavisi direk tedavi edici etkisinin yanı sıra ilaç direncini açma noktasında da etkilidir. O yüzden tedaviye dirençli her türlü psikiyatrik bozuklukta ilaç direncini kırmak için kullanılabilmektedir. Ancak FDA bugün için sadece dirençli depresyonda TMS tedavisine onay vermiştir. TMS ayrıca ilaç kullanımının kısıtlanması gereken ya da ilaç kullanılması uygun olmayan durumlarda kullanılmaktadır. Gebelikte, emziren annelerde, kalp hastalarında, karaciğer rahatsızlıklarında veya yaşlılarda kullanılmakta ve etkisinden istifade edilmektedir.

TMS'nin beyine etkisi

TMS beynin özellikle hücresel elektriksel iletisine müdahale eder. Beyinde bir elektriksel ve kimyasal ileti sistemi vardır. İnsan beyninde bulunan bağlantılar, kimyasal ve elektriksel ileti yoluyla birbirlerine uyarıları iletirler ve böylece beyin işlevlerini yerine getirirler. Bazı psikiyatrik rahatsızlıklarda bu bağlantılarda elektriksel veya kimyasal ileti sorunu söz konusu olur. TMS tedavisi bu kimyasal ve elektriksel ileti blokajını manyetik uyarım yoluyla açarak tedavi noktasında pozitif etkiler ortaya koyar. Dışarıdan bir elektrik akımı vermeksizin güçlü ama kısa etkili bir manyetik alan oluşturur ve böylece o bağlantıların yeniden çalışır hale gelmesine katkıda bulunur. Sonuçta o alanda nöronal depolarizasyon dediğimiz bir uyarılma etkisi yaratır. TMS tedavisi beynin kendi kendine kimyasal veya elektriksel olarak uyaramadığı yolların manyetik uyarımla işler hale getirilmesi prensibinden hareket etmektedir.

TMS tedavisinde seans süreleri ve seans sıklıkları

TMS tedavisinin kendisine özgü protokolleri vardır. Seansların süresi genelde 20-25 dakika arasıdır. Seans sayısı da genellikle 10-15 seans arasında değişmektedir. İstediğimiz etkiyi elde edebilmek için en az 10 seans devam etmek önerilmektedir. Ancak bazı dirençli vakalarda bu seans sayılarını artırmak mümkündür. Özellikle ilaç kullanma noktasında sıkıntısı olan gebe hastalar, yaşlılar, ilaç kullanımını kısıtlayan tıbbi sorunlu hastalarda daha fazla sayıda uygulamak mümkün olabilmektedir. Bunu hekim danışanın rahatsızlığının şiddetine ve genel tıbbi durumuna bağlı olarak belirler. Seanslar haftanın 6 günü üst üste uygulanabildiği gibi haftada 3-4 gün şeklinde de uygulanabilir. Bazı durumlarda sabah akşam protokolü şeklinde uygulamalar yapılabilmektedir. Ancak genel uygulama haftanın altı günü her gün 1 seans uygulaması şeklindedir.

TMS tedavisi cevap verme süresi

Tedavi başladıktan sonraki 5. ya da 6. günde kişi toparlanmaya başlar. Bu iyileşme 10. günde biraz daha artar. Ancak bu her zaman olmayabilir. Bunun olmaması TMS tedavisinin etkili olmadığı anlamına gelmez. Direncin fazla olduğunu ve tedavi süresinin biraz daha uzatılması gerektiğini düşündürür. Eğer tedavide arzu edilen noktaya gelindiyse, yani kişinin şikayetleri büyük oranda gerilediyse 10. seanstan sonra devam etmek pek düşünülmez. Ancak 10. seansa gelindiğinde etkileşim var fakat arzu edilen seviyeye gelinmediyse ve kişinin biraz daha iyi olması isteniyorsa ilave seanslar söz konusu olabilir. Sonuçta seans sayısı; hastanın takibi, etkileşimi ve alınan klinik cevapla belirlenir. Bazen 2-3 hafta seanslar devam ettirilebilmektedir. Ancak genelde 10 seans uygulama yeterli olmaktadır.

TMS tedavisinin etki süresi

TMS tedavisinin etkisinin süresi hakkında araştırmalar farklı bilgiler vermektedir. Bazı araştırmalara göre etkisi çok kısa sürmektedir. Yani etkiyi hızlandırmasıyla, uzun süre etkisinin devam etmesi noktası henüz netleşmemiştir. Ama kişinin hal-i hazırda kullandığı ilaç tedavisine hem direk hem de ilaç direncini açma yoluyla indirekt katkıda bulunmaktadır. Tedaviye direnç ortadan kaldırıldıktan sonra kişi ilaç tedavisine ve klasik protokole devam eder. Tek başına TMS tedavisi önerilen bir yaklaşım değildir. TMS tedavisinden amaç mevcut tedaviyi güçlendirmek ve hızlandırmaktır.

TMS’nin yan etkileri

TMS tedavisinde hafif bir baş ağrısı veya uygulama esnasında orada oluşan küçük bir mekanik etkileşim haricinde herhangi bir rahatsızlık verecek yan etki söz konusu değildir. Ancak tedavi süresince dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Örneğin dirençli depresyon için TMS tedavisi uygulanan kişinin klinik durumunda hızlanma gibi ani değişmeler oluyor mu mutlaka gözlenmelidir. O yüzden TMS tedavisi esnasında 5-6 seansta bir kişiyi bir klinisyenin görmesi veya onu uygulayan kişinin bir rapor sunması son derece önem arz eder.

TMS’nin en çok korkulan yan etkisi epileptik nöbettir. Ancak uygun protokollerde bu risk yok denecek kadar azdır.

TMS’nin daha önce duyma problemi yaşayan bazı insanlarda duyma kaybı yaptığına yönelik birtakım durumlar vardır. Yapılan bir araştırmada işitme eşiğinde anlamlı bir değişmenin olmadığı bildirilmiştir. Klinik uygulamalarda gördüğümüz bir durum değildir. Yaşlı ve sağırlık problemi olanlarda yine bu durumu dikkate almak gerekir.

TMS'nin uygulanmaması gereken kişiler

TMS tedavisinin uygulanmasına kesinlikle engel olan herhangi bir tıbbi ya da psikolojik durum yoktur. Dikkat edilmesi gereken ve yeterince araştırma olmadığından şimdilik uygulanması önerilmeyen durumlar vardır. Bu durumlardan bir tanesi epileptik geçmişi olan insanlardır. Bu kişilerde çok dikkatli olmak gerekir. Ayrıca diş implantı, diş protezi, vagus sinir implantı, kulak implantı, herhangi bir protez, kalp pili, kalp stendi, insülin pompası bulunanlar, kalpte kapak replasmanı yapılmış olan kişiler veya herhangi bir beyin rahatsızlığından dolayı şant operasyonu yapılan kişilerde uygulanmasına yönelik herhangi bir yayın, araştırma söz konusu değildir. O yüzden bu tür kişilerde kullanılmaması gerekmektedir. Onun haricinde kullanılması kesinlikle yasak olan herhangi bir durum söz konusu değildir.

TMS’nin avantajları

Neredeyse sıfır diyebileceğimiz bir yan etkiye sahiptir. En sık görülen yan etkisi hafif bir baş ağrısı şeklindedir.

Terapötik etkisi çabuk başlar. Bir hafta içerisinde TMS tedavisinin pozitif etkisini görmeniz mümkündür.

Vücuda doğrudan bir müdahale söz konusu değildir. Yani invazif ve bütünlüğü bozucu bir yaklaşım değildir.

Anestezi gerektirmez. Ayaktan uygulanabilir. Hastane yatışı zorunlu değildir. Ancak hastaneye yatış gerektiren şiddetli psikiyatrik durumlarda da hastane yatışı sırasında herhangi bir anesteziye ihtiyaç duyulmaksızın yapılabildiği için büyük bir avantaj sağlamaktadır.

Depresyonla ilgili tedavilerde depresyona sebep olan bölgedeki bozukluk üzerine direk manyetik uyarım verildiği için spesifik, nokta atışı yapma şansı vardır. Mesela depresyonda beynimizin sol ön bölgesinde bir işleyiş sorunu söz konusu olur. TMS tedavisi de depresyonda sol ön beyin bölgesinden verilir.

Çok kısa bir süre içerinde tedavi protokolüne başlanıp bitirilebilir. 2-4 hafta arasında gerekli olan tedavi bitmektedir.

Hem sonucun hızlı alınması hem de tedavinin kısa sürmesi açısından da avantajı vardır.

Tedaviye dirençli kişilerde tedavi etkisinin yanı sıra terapötik fayda sağlaması da önemli bir avantajdır. Çünkü insanlar o dirençli durumlarda büyük bir iş ve özel yaşam dengesizliği yaşamaktadırlar. Kişilerin çevresel, mesleki ve ailesel işlevsellikleri son derece düşmektedir. İlaç tedavisinde belli bir süre ilaçların etkisinin oluşmasını beklemek gerekmektedir. Bir de bekledikten sonra o ilaca kişinin dirençli olup olmadığına karar verip, başka bir protokole, başka bir tedaviye geçip geçmeyeceğinizi belirlemek için de belli bir süre gerekmektedir. Haliyle tedaviye dirençli durumlarda ilaç tedavisinde kişinin direnci aşabilmesi için belli bir süre beklemesi gerekir. Bu süre içerisinde de kişinin işlevselliği son derece etkilenmiş olur. Bu dirençli durumlarda tedaviyi hızlandırıcı etkisinin olması TMS tedavisini son derece faydalı ve kullanışlı bir tedavi aracı haline getirmektedir.

TMS tedavisi sırasında kişinin mevcut tedavi protokolünü bırakmasına hiç ihtiyaç yoktur. Hangi ilacı kullanıyorsa o ilacı kullanmasına devam eder. Terapi alıyorsa terapisine devam eder. Bunları kesmesine ya da değiştirmesine gerek yoktur. Bu tedavilere ek olarak kişinin tedavi sürecine yüksek katkı sunmaktadır.

TMS tedavisi sadece majör depresif bozuklukta değil, aynı zamanda bipolar bozukluğa özgü protokolüyle de tedavi etkisini ortaya koymaktadır. Bipolar Bozuklukta da aynı şekilde ilaç tedavisinin etki etmesi için belli bir süre gerekir. Eksitasyon döneminde kişinin neredeyse tamamen işlevselliği bozulur. Kendisine ve çevresine, dış dünyaya zarar verme riski söz konusu olur. Haliyle kişinin tedavi edilmesi ve bu durumdan çıkması için çoğu zaman hastane yatışının yapılması ve bir ilaç protokolüyle tedavi edilmesi gerekir. İşte bu sürenin kısaltılması TMS tedavisinin önemli etkilerinden birisidir.

Hastane yatışı gereken durumlarda (majör depresif bozukluk, şizofreni, bağımlılık ve diğer yatış gerektiren psikiyatrik durumlar) en önemli durumlardan bir tanesi hastane yatış süresinin uzun olmasıdır. Hastane yatış süresi ne kadar uzunsa kişinin ilerleyen süreçte hastalığının etkisinin fazla olması da o kadar olası olur. Haliyle bizim önemli konularımızdan bir tanesi de hastanedeki yatışı en az süreye indirmektir. TMS tedavisi bu noktada da son derece büyük katkı sağlamaktadır. TMS tedavisinin bir amacı ve katkısı da hastane yatış sürelerini kısaltmaktır.

TMS’nin önemli özelliklerinden bir tanesi de hastanın kısa süre içerisinde iyiye gittiğini kendisinin çok çabuk fark edebilmesidir. İlaç tedavilerinde bu farkındalık çok kolay olmaz. Çok uzun süreler içerisinde 2-3 hafta 4 hafta sonra ortaya çıktığı için kişi kendisindeki iyileşme etkisini hissedemeyebilir. Ancak TMS tedavisinde 5-6 günden itibaren bu değişimi hissetmeleri kişilere ekstra bir moral ve motivasyon kaynağı olur. Kişilerin kendilerine güvenleri ve iyileşeceklerine dair inançları artar. Bunu direk elektriksel ve kimyasal etkilerin yanı sıra bir psikoterapötik etki olarak da görmek mümkündür. TMS tedavisi bu manada da etkili bir yöntemdir.

TMS tedavisi ile ilaçları bırakmak

TMS tedavisinin uygulanmasına karar verecek olan kişi hekimdir. Genelde nörolog ve psikiyatristler bu tedavinin uygulanması kararını verir. Ancak asıl kullanım alanı psikiyatri olduğu için TMS tedavisine genelde karar verecek olan kişiler psikiyatri uzmanları olmaktadır. Psikiyatrist bir hastanın ilaçlı ya da ilaçsız tedavi edileceğine karar veren kişidir. Hiçbir tedavi yöntemi bir başka tedavinin alternatifi gibi düşünülmemelidir. Bütüncül bir tedavi anlayışı içinde hareket etmek gerekir. Yani her tedavi aracının tedaviye ayrı bir katkısı söz konusudur. Bu noktada eğer insan beyninde depresyona sebep olacak serotonin eksikliği söz konusuysa bu serotonin eksikliğini giderecek olan yaklaşım kesinlikle ilaç tedavisidir. TMS tedavisi klasik bir ilaç tedavi zemininde protokole eklenmelidir. İlaç tedavisini kesip sadece TMS ile ilerlemek tıbbi ve etik bir yaklaşım değildir. TMS tedavisinin katkısı ilacı kesmekten ziyade tedavi için gerekli olan ilaç dozunu azaltma noktasında olmaktadır. Çünkü özellikle dirençli depresyonlarda ilaç dozu çok yüksek seviyelerde verilmektedir. Direncin açılması tedavi için gerekli olan dozun da azalması dolayısıyla yan etkilerin de azalması anlamına gelmektedir.

Tekrar etmekte yarar var: TMS tedavisi alternatif bir tedavi yöntemi değildir. Tamamlayıcı ve katkı verici bir yaklaşımdır. Genel tedavi yaklaşımını ihmal etmeksizin yani ilaç ve psikoterapi zemininde uygulanmalıdır.

Kişi iyileşip işlevsel hale geldikten sonra tekrar hastalanırsa TMS tedavisi yine uygulanabilir mi?

Uygulanabilir. TMS tedavisi her zaman, her dönemde, her nükste uygulanabilecek güvenilir bir tedavidir. TMS tedavisinin bizatihi kendi etkisinin olduğu gibi bir de mevcut durumu hızlandırıcı etkisi vardır.

Manyetik uyarım tedavisi (TMS) ve elektrokonvülsif tedavi (EKT) arasındaki farklar nelerdir?

İşleyiş açısından Elektrokonvülsif tedaviyle (EKT), Manyetik Uyarım Tedavisi (TMS) arasında çok büyük farklar vardır.

EKT’de çok kısa voltajlı bir elektrik uyarımı verilir. Bu esnada beynin bütün alanlarında yüksek bir eksitasyon oluşur. Eğer bir anestezik uygulama yapılmazsa epileptik nöbet ortaya çıkar. O yüzden EKT’nin hastane ortamında ve genel anestezi altında yapılması gerekmektedir.

TMU tedavisi ise ayaktan, herhangi bir anestezi ya da analjezi gerekmeksizin uygulanabilir. Kişi oturduğu yerden tedaviyi çok rahat bir şekilde alabilir. Tedavide hafif bir baş ağrısı veya uygulama esnasında orada oluşan küçük bir mekanik etkileşim haricinde herhangi bir rahatsızlık söz konusu olmamaktadır. Yani TMS tedavisi için hastanın hastaneye yatması gerekmemektedir. Ayaktan da tedaviyi çok sağlıklı bir şekilde alabilmektedir. TMS’de hasta uyanıktır. Konuşabilir. Herhangi bir kısıtlama söz konusu değildir.

Halsizlik, yorgunluk, sedasyon etkisi yaratmaz. Hasta seansı alır ve işine gidebilir.

Antidepresanlarda veya bazı antipsikotik ilaçlarda gördüğümüz sedasyon etkisi veya araç sürüşüne etki edecek kognitif birtakım sıkıntılar (unutkanlık, dikkat sorunu) görünmez.

EKT’de geçici bir unutkanlık söz konusu olur ama TMS tedavisinde böyle bir unutkanlık veya dikkat sorunu söz konusu olmaz. Hatta tam tersi bir uyanıklık hali göze çarpar.

TMS tedavisi son yıllarda EKT’ye alternatif olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Çünkü EKT uygulama şartlarıyla TMS tedavisini uygulama şartları arasında kolaylık açısından çok büyük farklar vardır. TMS tedavisi, bir kişi ile ilk karşılaşmada verilecek tedavi değildir.

TMS tedavisi EKT’nin alternatifi değildir. Çünkü EKT çok etkili bir yöntemdir. Yerinde kullanıldığında hayat kurtarıcıdır. Yani TMS’yi EKT’ye tercih etmek gibi bir yaklaşımdan ziyade hastanın mevcut durumu değerlendirilip hangisinin daha anlamlı olacağına karar vermek gerekir. Burada karar tabi ki hekimindir.

Kalp hastalarında TMS tedavisi

Eğer kişiye kalp kapağı, protez uygulaması yapılmadıysa, vücudunda herhangi bir protez söz konusu değilse o tür kişilerde çok sağlıklı ve güvenilir bir şekilde TMS tedavisi uygulanabilir. TMS tedavisi esnasında kan basıncında, kalp hızında veya vücudun işleyişinde herhangi bir yan etki, değiştirici etki söz konusu değildir. O yüzden her türlü rahatsızlıkta kullanılabildiği gibi kalp hastalarında da başarıyla kullanılabilmektedir.

Yaşlılarda TMS tedavisi

TMS tedavisinin kullanıldığı alanlardan bir tanesi de yaşlı depresyonudur. Yaşlı depresyonu çok değişken nitelikte ve yaşlı olmanın da verdiği sınırlanmaların sebebiyle tedavisi zor bir durumdur. Yaşlı popülasyondaki depresyonlarda hastaların tıbbi durumları, ilaç toleranslarındaki düşüklük ve metabolizmalarındaki yavaşlamalar her ilacı kullanmalarına imkan tanımaz. Bu yüzden yaşlı popülasyonda tedavi başarısı biraz daha düşüktür. Bu tür durumlarda manyetik uyarım tedavisinin uygulanmasıyla ilgili birtakım araştırmalar vardır. Bu araştırmalardan çok yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Çünkü daha önce de söylediğimiz gibi TMS tedavisi sadece tedavi etkisinin yanı sıra ilaç etkililiğini artıran, ilaçların reseptör direncini ortadan kaldırmaya yardımcı olan ve aynı zamanda kullanılacak ilaç dozunu da azaltmaya yardımcı olan bir uygulamadır. Yaşlılarda da en düşük düzeyde TMS tedavisiyle birlikte ilaç kullanımı tedavi etkinliğini yükseltmektedir.

TMS tedavisinin aynı zamanda Alzeimer hastalarında, özellikle başlangıç döneminde yani daha kognitif bozulmanın yeni başladığı dönemde son yıllarda başarıyla uygulandığına yönelik araştırmalar vardır. Çünkü TMS tedavisinin nöroplastisite etkisi üzerinde de durulmaktadır. Yani TMS tedavisinin beyinde yeni birtakım bağlantılar oluşturduğu düşünülmektedir.

DOÇ. DR. ADNAN ÇOBAN

PSİKİYATRİST-PSİKOTERAPİST